Home Economía Economía LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA SEGÚN EL PROYECTO DE LEY

LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA SEGÚN EL PROYECTO DE LEY

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Por Diego Otero Prada

Bucaramanga, 15 de mayo de 2013

Para entender la reforma propuesta por el gobierno a la seguridad social en salud  es necesario ver cómo es la estructura organizativa  que se desprende del proyecto de ley, lo cual se presenta en la Figura que se anexa. Hay que aclarar que de la lectura del proyecto surgen muchas dudas porque este es muy confuso y no se especifican muy bien los términos que allí se definen, de ahí que es posible que no se interprete bien lo que quiere el gobierno. Adicionalmente, se parte del proyecto inicial de ley presentado, sin considerar los cambios que se hayan discutido en el Congreso de la República, porque permite ver cuál es el enfoque del gobierno.

 

No se trata en este artículo de presentar una alternativa al proyecto del gobierno, sino de mostrar que es lo que quiere, para con base en este análisis preparar una propuesta alternativa de seguridad social en salud, lo que será objeto de otro ensayo.

Del Artículo 4 Principios del Sistema se destacan los principios de  Igualdad y Obligatoriedad. El Sistema se ofrece para todos residentes, quienes gozarán de iguales derechos y todos los residentes estarán afiliados al Sistema.

El Sistema de la Seguridad  Social en Salud dependerá del Ministerio de Salud y Protección Social. Se crea una unidad de gestión, de carácter financiero, adscrita al Ministerio denominada Salud-Mía, cuyo objeto es según el Artículo 7 “afiliar a la población, recaudar  las cotizaciones, administrar  los recursos a su cargo y realizar pagos, giros o transferencias, administrar  la información relativa a recursos, afiliación  y aquella pertinente para la administración del Sistema”.

Los recursos del Sistema se destinarán, entre otros, a pagar los servicios de los Gestores de Servicios de Salud (que se definen más adelante), “por prestaciones individuales  en salud y las incapacidades por enfermedad general a los afiliados cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud” y por los gastos de administración; recursos para el fortalecimiento y ajuste de la red pública hospitalaria y gastos por acciones de salud pública.

Para preservar la sostenibilidad financiera del Sistema  se dispondrá de un fondo para otorgar liquidez, fortalecer el patrimonio de las entidades, participar transitoriamente en el capital de los agentes del Sistema, comprar o ceder cartera  y apoyar financieramente los procesos de intervención, liquidación y reorganización de los agentes  del sistema. Este fondo se alimentará con recursos del presupuesto, de Fosyga, de rendimientos financieros y de otras fuentes.

Se establece un  Plan de Beneficios de Salud  llamado Mi-Plan que definirá el listado de servicios y las tecnologías excluidas.

El Sistema se divide en dos grandes componentes: los Servicios de Salud Pública y los Servicios de Prestaciones Individuales.

Las acciones de salud pública (Artículo 18, Parágrafo 1) comprende “las acciones colectivas de promoción de la salud, prevención de las enfermedades y las que se realicen en cumplimiento de las funciones de salud pública como la vigilancia sanitaria, la vigilancia en salud pública y la planeación de la salud en el territorio”.

Las acciones de salud pública estarán a cargo de Entidades Territoriales, las cuales podrán ser realizadas por  instituciones públicas y privadas debidamente autorizadas.

Los Servicios de Prestaciones Individuales serán de dos tipos: primarias y complementarias. Estos dos tipos de prestaciones se harán por intermedio de Prestadores de Servicios de Salud.

Los Prestadores de Servicios de Salud Primarios, de acuerdo con el  Artículo 23 del proyecto “son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden  en primera instancia como puerta de entrada al Sistema”.

Los Prestadores de Salud Complementarios “son  los agentes responsables de las prestaciones individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización”. Estos servicios complementarios pueden ser ofrecidos por los Gestores de Servicios de Salud, las compañías de medina prepagada y las compañías de seguros.

Entre Salud-Mía y los Prestadores de Servicios de Salud se encuentran unos intermediarios, los Gestores Servicios de Salud, que son los agentes responsables de la organización y gestión de las prestaciones individuales tanto de atención primaria como complementaria. Estos prestadores son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de  entrada al Sistema (Artículo 23, numeral a)” y que deben constituirse como sociedades anónimas según el Artículo 26.

Los Gestores de Servicios de Salud  tienen, entre otras, las siguientes funciones (Artículo 27):

b) Ofrecer cobertura y atención de prestación de servicios de salud en todos los municipios del {área donde fue autorizada su operación

d) Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio

f) Suscribir contratos con los Prestadores de Servicios de Salud

h) Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos  a pagar y ordenar los giros desde Salud-Mía  a los Prestadores de Servicios de Salud

l) Apoyar a Salud-Mía en los procesos de  afiliación y recaudo

m) Administrar la información clínica de sus usuarios

En cuanto a los Gestores de Servicios de Salud con participación pública, estos serán permitidos si los Departamentos, Distritos y ciudades Capitales presentes en un área de Gestión Sanitarias se encuentra más de un millón de habitantes, lo que implica que su número será limitado (Artículo 31).

Se crean Áreas de Gestión Sanitaria, que son zonas  del territorio colombiano definidas por el  Ministerio de Salud y Protección Social, en las cuales la población accede a las prestaciones individuales. Estas zonas están integradas por Redes de Prestación de Servicios de Salud necesarios para garantizar los servicios y tecnologías del Mi-Plan.

En cada Área  de Gestión Sanitaria solamente existirá un Gestor de Servicios de Salud, el cual será seleccionado por Salud-Mía. Pero por el Artículo 28, estos gestores de Gestión Sanitaria podrán operar en otras Áreas de Gestión Sanitaria.

La integración vertical se permite para los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud en la prestación primaria de servicios (Artículo 32).

Las actuales EPS no desaparecen sino que podrán transformarse en Gestores de Servicios de Salud, manteniendo su papel de intermediarios. Los Gestores podrán constituirse para operar en otras Áreas de Gestión Sanitaria. Los Gestores podrán atender simultáneamente los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado (Artículo 30).

Todos los servicios de salud privados, incluidos los programas de  salud de las Cajas de Compensación Familiar, deben constituirse como sociedades anónimas.

Con respecto a la oferta pública (régimen subsidiado, acciones de salud pública  a prestación de servicios de salud realizada por los prestadores públicos), los recursos del Sistema General de Participaciones para la salud servirán para su financiación (Artículo 63).

Los artículos 64 y 65 se refieren a las Empresas Sociales de Estado, (que no se definen en el proyecto), con relación a su organización, las juntas directivas,, el régimen laboral,, la calidad y la eficiencia.

En este nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia de Sociedades tienen el rol de inspección, vigilancia y control. La primera tiene la función de toma de posesión de entidades con carácter preventivo y correctivo. La segunda debe velar porque no se coarte la libre competencia, se presente competencia desleal o exista abuso de posición dominante  así como vigilar los grupos económicos involucrados en actividades de salud, cuando estas actividades no sean el objeto principal del grupo.

La pregunta es si este nuevo esquema resuelve los problemas de cobertura y calidad del servicio de salud, si no se sigue con un concepto de salud como una mercancía, si no se va a un sistema cada vez más privado. Es un cambio importante con el sistema actual?  Lo principal del proyecto es que el Estado se convierte en el gran recolector de los dineros de todos los usuarios, pero no los reparte directamente a los Prestadores, sino que lo hace a través d un intermediario, hoy las EPS y mañana los Gestores. Se requiere esto? No se podría hacer directamente?

No hay claridad sobre qué se quiere con respecto a los sectores privado y público en el sentido de si se trata de fortalecer lo público o ir poco a poco a una salud manejada  fundamentalmente por el sector privado.

Es conveniente para las fuerzas alternativas presentar la visión de un Sistema que garantice la salud para todos los residentes en Colombia, que se refleje en que el Estado tiene la obligación de que nadie se quede sin salud, que todos deben recibir un servicio de igual calidad para lo que se considera debe ser un buen sistema de salud.


 

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